Frattura Omero Prossimale
La Frattura dell’omero prossimale è molto comune. Si presenta nel 4% della popolazione, al terzo posto nelle fratture da osteoporosi, dopo femore e polso
Cosa sono le fratture dell’omero prossimale
Colpiscono più frequentemente le donne con più di 60 anni di età. Solitamente sono provocate da un trauma diretto alla spalla oppure da un trauma indiretto che si verifica in seguito ad una caduta sulla mano con l’arto teso. Nei giovani queste fratture si osservano nei traumi ad alta energia (incidenti stradali o sportivi), mentre nei pazienti anziani con osso osteoporotico è sufficiente talvolta anche un trauma a bassa energia come una banale caduta a terra.
Le fratture dell’omero prossimale possono essere molto dolorose e possono rendere difficile anche spostare semplicemente il braccio. Spesso è presente un caratteristico ematoma nella regione interna del braccio che può arrivare fino al gomito o al tronco (detto segno di Hennequin).
La gravità delle fratture dell’omero prossimale si basa sul numero e sulla scomposizione dei frammenti ossei. Quattro sono le strutture anatomiche principali: la testa omerale, il trochite, il trochine e la diafisi (Figura 1). Per considerare un frammento scomposto, bisogna che esso sia spostato dalla sua posizione normale di più di 2 millimetri o sia ruotato per più di 15 gradi. In generale, quanto più numerosi e scomposti sono i frammenti della frattura, tanto maggiore è la possibilità che sia necessario un intervento chirurgico, più o meno invasivo.
Come trattare le fratture dell’omero prossimale
Per la pianificazione del trattamento, fondamentale risulta lo studio dell’integrità e dei rapporti tra queste parti, che può essere eseguito mediante un esame radiografico della spalla in due proiezioni (Figura 2) ed approfondito con un esame TC che permetterà di valutare meglio la frattura e diagnosticare eventuali scomposizioni non visibili alla radiografia.
Nella maggior parte dei casi la frattura è costituita da 2 o 3 frammenti relativamente composti, quindi senza un eccessivo spostamento rispetto alla posizione anatomica, e potrà essere preso in considerazione il trattamento conservativo. Nei casi in cui invece l’evento traumatico abbia provocato una scomposizione dei frammenti, anche a causa della scarsa qualità dell’osso e della trazione da parte dei muscoli che si inseriscono sulle diverse parti dell’omero, sarà proprio l’integrazione con l’esame TC della spalla (Figura 3) ad indirizzare verso il miglior iter terapeutico.
Trattamento non chirurgico della frattura dell’omero prossimale
Circa l’80% delle fratture dell’omero prossimale sono composte, o hanno una minima scomposizione compatibile con le richieste funzionali del paziente, e possono quasi sempre essere trattate con la semplice immobilizzazione con una fasciatura tipo Desault o Gilchrist o con un tutore di spalla munito di fascia anti-rotatoria.
Solitamente la spalla viene mantenuta immobilizzata per 3-4 settimane, per poi iniziare gradualmente alcuni esercizi. Il processo di guarigione verrà monitorato mediante controlli clinici e radiografici e si potranno iniziare progressivamente esercizi di potenziamento della spalla. La guarigione completa richiederà in genere circa 3 mesi.
I limiti del trattamento non chirurgico sono legati alla prolungata immobilizzazione che comporta oltre che un disagio per il paziente anche la possibilità che la spalla si irrigidisca e perda mobilità. Talvolta la rigidità che ne consegue è invalidante e richiede trattamenti chirurgici per risolvere il problema.
Trattamento chirurgico della frattura dell’omero prossimale
In caso di lesioni più gravi, quando la frattura è costituita da più frammenti ed è scomposta, può essere necessario un intervento chirurgico per fissare la frattura, riallinearla o in casi complessi sostituire l’osso danneggiato con una protesi articolare. Il trattamento chirurgico può essere indicato anche in caso di fratture più semplici nei pazienti che hanno bisogno di tornare rapidamente ad una vita attiva.
Decidere quale sia il miglior trattamento chirurgico dipende da molti fattori, tra cui l’età del paziente, le sue richieste funzionali, il numero dei frammenti di frattura, il grado di scomposizione, l’esperienza del chirurgo, le condizioni di salute generali del paziente, la funzionalità della cuffia dei rotatori e l’integrità del sistema di vascolarizzazione per stimare il rischio di necrosi della testa omerale. Quest’ultimo fattore è molto importante nella scelta del trattamento: in caso di fratture pluriframmentarie e scomposte, infatti, l’apporto vascolare che normalmente giunge alla testa omerale tramite le arterie circonflesse, che decorrono a livello del collo chirurgico dell’omero, può essere compromesso e la testa dell’omero può andare incontro a necrosi. In questi casi, in funzione anche degli altri fattori sopra citati, può essere indicato optare per un intervento di protesi in quanto le probabilità di fallimento dell’intervento di riduzione e sintesi sono particolarmente alte.
Le tecniche di riduzione e sintesi delle fratture di omero prossimale prevedono l’utilizzo di fili metallici, di chiodi endomidollari che si inseriscono all’interno del canale dell’omero o di placche. Queste ultime sono le più utilizzate in quanto durante l’intervento si può ottenere una riduzione ottimale dei frammenti, che vengono così riposizionati adeguatamente, ma soprattutto consentire una stabilizzazione molto solida anche in fratture pluriframmentarie. Per far ciò viene praticata un’incisione sul versante anteriore della spalla che permette di avere una buona visualizzazione della frattura e di procedere alla riduzione e sintesi. La placca viene poi fissata all’osso mediante delle viti metalliche (Figura 4).
Frattura della diafisi omerale
Nelle fratture della diafisi omerale di solito è indicato l’utilizzo di chiodi endomidollari bloccati con viti alle due estrimità.
Quando l’osso è molto danneggiato e soprattutto nelle persone anziane, può capitare che la vascolarizzazione di alcuni frammenti sia irrimediabilmente compromessa motivo per cui si può decidere di sostituire tutta o parte dell’articolazione con una protesi della spalla (Fig.7). Se il chirurgo decide per una procedura di questo tipo, le opzioni includono una protesi anatomica, una endoprotesi, o una protesi inversa (per maggiori informazioni sulla chirurgia protesica della spalla clicca qui). È fondamentale per una buona riuscita dell’endoprotesi o della protesi anatomica che la cuffia dei rotatori sia integra. In caso contrario l’intervento più indicato è quello di protesi inversa.
Il vantaggio della chirurgia, quando la frattura viene fissata in modo stabile ad esempio con placche e viti, è quello di consentire al paziente di iniziare a muovere subito la spalla. Questo consente di tornare prima ad una vita attiva e di ridurre il rischio della rigidità e quindi è più probabile che a fine trattamento il paziente recuperi un maggiore arco di movimento della spalla rispetto al trattamento non chirurgico.
EQUIPE CHIRURGICA
Dott. Sergio De Rosa
Specialista in Ortopedia e Traumatologia
Ortopedico presso la Clinica Mediterranea
Dott. Carlo Rosati
Dirigente Medico Anestesista
Medico dello Sport presso l’Azienda Ospedaliera San Giovanni Addolorata – Roma
Dott. Carlo Massoni
Specialista in Ortopedia e Traumatologia
Clinica Pio XI - Roma
Clinica Villa Stuart - Roma
Clinica Mediterranea - Napoli